腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范

1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)委員會(huì)提出了腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)。此后，世界上許多國(guó)家醫(yī)學(xué)界相繼支持并采用和完善了這一標(biāo)準(zhǔn)。20世紀(jì) 70 年代，我國(guó)開(kāi)始了腦死亡判定的理論研討與臨床實(shí)踐。2003年中華醫(yī)學(xué)雜志等主要醫(yī)學(xué)雜志刊登了衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組制訂的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)(成人)(征求意見(jiàn)稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人)(征求意見(jiàn)稿)》。2012 年 3 月，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)批準(zhǔn)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心。2013年，該中心在10年來(lái)腦死亡判定臨床實(shí)踐與研究的基礎(chǔ)上，對(duì)上述 2個(gè)文件進(jìn)行了修改與完善，希望新的《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范(成人質(zhì)控版)》作為醫(yī)學(xué)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推動(dòng)我國(guó)腦死亡判定工作有序、規(guī)范地開(kāi)展。

判定的先決條件

(一)  昏迷原因明確

(二)  排除了各種原因的可逆性昏迷

臨床判定

(一)  深昏迷

(二)  腦干反射消失

(三)  無(wú)自主呼吸，靠呼吸機(jī)維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)自主呼吸。

以上 3 項(xiàng)臨床判定必須全部具備。

確認(rèn)試驗(yàn)

(一) 短潛伏期體感誘發(fā)電位(short-1atency

somatosensory evoked potential，SLSEP)  正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13 存在，P14、N18 和 N20 消失。

記錄技術(shù)：

(1)電極安放：參考腦電圖國(guó)際10-20系統(tǒng)，安放盤狀電極或一次性針電極：

C′3 和 C′4：分別位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的C3和C4 后2cm，刺激對(duì)側(cè)時(shí)C′3或 C′4 稱 C′；

Fz 和 FPz：Fz 位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的額正中點(diǎn)，F(xiàn)Pz位于國(guó)際10-20系統(tǒng)的額極中點(diǎn)；

Cv6：位于第6頸椎棘突；

CLi 和 CLc：分別位于同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨中點(diǎn)上方1cm。

(2)電極導(dǎo)聯(lián)組合(記錄電極-參考電極)：至少4通道：

第1通道：CLi-CLc (N9)；

第2通道：Cv6- Fz，Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13)；

第3通道：C′c-CLc (P14、N18)；

第4通道：C′c-Fz 或 C′c -FPz(N20)；

(3)電極阻抗：記錄、參考電極阻抗≤5 kΩ；

(4)地線放置與阻抗：刺激點(diǎn)上方 5 cm，阻抗≤7kΩ；

(5)分析時(shí)間：50 ms，必要時(shí) 100 ms；

(6)帶通：10~2000 Hz；

(7)平均次數(shù)：500～1000 次。

結(jié)果判定：雙側(cè) N9 和(或)N13 存在，P14、N18和N20消失時(shí)，符合SLSEP腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

(二) 腦電圖顯示電靜息

參數(shù)設(shè)置：

(1)按國(guó)際10-20系統(tǒng)安放至少8個(gè)記錄電極：額極 Fpl、Fp2，中央 C3、C4，枕 0l、02，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(diǎn)(FPz)。公共參考電極位于中央中線點(diǎn)(Cz)；

(2)電極頭皮間阻抗＜10kΩ，＞100Ω，兩側(cè)各電極的阻抗應(yīng)基本匹配；

(3)高頻濾波30～75Hz，低頻濾波0.5Hz或時(shí)間常數(shù) 0.3 s；

(4)敏感度 2μV/mm。

結(jié)果判定：腦電圖呈電靜息(腦電波活動(dòng)≤2 μV)時(shí)，符合腦電圖腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

(三) 經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial DopplerTCD) TCD 顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。

參數(shù)設(shè)置：

(1)設(shè)定適宜的輸出功率；

(2)設(shè)定取樣容積：10～15 mm；

(3)調(diào)整增益：根據(jù)頻譜顯示的清晰度調(diào)整增益強(qiáng)度；

(4)調(diào)整速度標(biāo)尺：使頻譜以適當(dāng)大小完整顯示在屏幕上；

(5)調(diào)整基線：上下頻譜完整顯示在屏幕上；

(6)調(diào)整信噪比：清晰顯示頻譜，盡量減少噪聲；

(7)屏幕掃描速度：每屏 6～8s；

(8)設(shè)定多普勒頻率濾波：低濾波狀態(tài)(≤50 Hz)。

檢查部位：

(1)顳窗：仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區(qū)域內(nèi)，檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)；

(2)枕窗或枕旁窗：仰臥體位(抬高頭部)或側(cè)臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈；

(3)眼窗：仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測(cè)對(duì)側(cè)

MCA 和同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(internal carotid artery siphon)各段；

結(jié)果判定：

(1)判定血管：前循環(huán)以雙側(cè) MCA 為主要判定血管；后循環(huán)以基底動(dòng)脈為主要判定血管；

(2)判定血流頻譜：

①振蕩波(reverberating flow)：在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)出現(xiàn)收縮期正向和舒張期反向血流信號(hào)，腦死亡血流指數(shù)(direction of flowing index，DFI)<0.8，DFI=1-R/F(R：反向血流速度，F(xiàn)：正向血流速度)；

②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole)：收縮早期單向性正向血流信號(hào)，持續(xù)時(shí)間小于200 ms，流速低于50 cm/s；

③血流信號(hào)消失；

(3)判定次數(shù)：間隔 30 min，檢測(cè) 2 次。

結(jié)果判定：2次檢測(cè)顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)均為上述任一血流頻譜，符合 TCD 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

(四) 確認(rèn)試驗(yàn)順序

確認(rèn)試驗(yàn)的優(yōu)選順序依次為 SLSEP、腦電圖、 TCD。確認(rèn)試驗(yàn)應(yīng)至少 2 項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)。

判定步驟

腦死亡判定分為以下 3 個(gè)步驟：第 1 步進(jìn)行腦死亡臨床判定，符合判定標(biāo)準(zhǔn)(深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸)的即可進(jìn)入下一步。第 2 步進(jìn)行腦死亡確認(rèn)試驗(yàn)，至少 2 項(xiàng)符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)的即可進(jìn)入下一步。第 3 步進(jìn)行腦死亡自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)，驗(yàn)證無(wú)自主呼吸。上述 3 個(gè)步驟均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，確認(rèn)為腦死亡。

判定人員

實(shí)施腦死亡判定的醫(yī)師至少 2 名，并要求為從事臨床工作 5 年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

信息來(lái)源：腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范 (成人質(zhì)控版)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦損傷質(zhì)控評(píng)價(jià)中心，中華神經(jīng)科雜志 2013 年9 月第46 卷第9 期，宿英英，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100053.

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